Title: DODATEK ENERGETYCZNY
Author: RSledz
Last saved by: bip
Company: GCI Ożarów

Wniosek
o przyznanie dodatku energetycznego

1. DANE WNIOSKODAWCY
Nazwisko i imię:
Adres zamieszkania
PSESEL: | Telefon:
Liczba osób w gospodarstwie domowym:

2. SKŁAD OSOBOWY GOSPODARSTWA DOMOWEGO
Lp. | Nazwisko i imię | Stopień pokrewieństwa | Data urodzenia
1. | | |
2. | | |
3. | | |
4. | | |
5. | | |
6. | | |
7. | | |
8. | | |
9. | | |
10. | | |

3. SPOSÓB WYPŁATY DODATKU ENERGETYCZNEGO
| Gotówką w kasie BS Kielce O/Opatów Filia Opatów
4. | OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

1. Pouczony o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 § 1 Kodeksu karnego oświadczam, że:
•	przyznano mi dodatek mieszkaniowy
•	jestem stroną umowy kompleksowej lub umowy sprzedaży energii elektrycznej zawartej 
z przedsiębiorstwem energetycznym, której kopię załączam do niniejszego wniosku 
•	zamieszkuję w miejscu dostarczenia energii elektrycznej.

2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych do celów związanych z realizacją ustawy 
z dnia 26 lipca 2013 r. o zmianie ustawy- Prawo energetyczne oraz niektórych ustaw ( Dz.U. z 2013r. poz. 984 ), zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz.U. 
z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.)

								……………………………………….
								          data i podpis wnioskodawcy
WYPEŁNIA PRACOWNIK
Okres przyznania dodatku energetycznego | Kwota dodatku energetycznego

								……………………………………….
								                podpis pracownika